医药生物行业专题研究：天风问答系列：DRG支付改革对创新药的影响？
- 2022-01-07 01:50:27上传人：丧尸**nt
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- DRG 支付方式改革中不受影响并有望真正受益。 上市多年的创新药临床价
- 该类药品渗透率较高，
- 病组支付标准内，受影响较小，有望保持原有增长。
- 上市时间较短的创新药临床有效性通过临床试验
- 医保局出台政策保障谈判药品落地，创新药单独结算不受影响
- 2021 年 9月 10 日，国家医疗保障局发布《关于适应国家医保谈判常态化持
- 续做好谈判药品落地工作的通知》。通知表明要科学设定医保总额，对实行
- 单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。对实行 DRG 等支付
- 方式改革的病种，要及时根据药品实际使用情况合理调整该病种权重。
- 此外，国家医保局对医 保总额做出了两方面合理调整。一是卫生健康部门要
- 调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入
- 医疗机构药占比、次均费用等影响其落地考核指标范围。二是要加强对定点
- 医疗机构临床用药行为的指导和管理，主要表现在督促辖区医疗机构合理配
- 备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药
- DRG 支付方式改革的影响。
- DRG 支付改革中，多地已开始实践并推出相关政策保障谈判药品的使用
- 2021 年初 ，福建省 将创新药使用较多的 化疗组和放化疗组及恶性血液靶向
- 的问题 。 广东省佛山市和江苏省无锡市对新纳入的谈判药品费用单列计算 ，
- 不再计入 DRG 组总费用 。
- 投资分析：真正具有临床价值的创新药将受益
- 目前部分地方已出台配套政策保障国谈创新药的临床应用，若政策能推广至
- DRG 组固定费用的限制。释放“控费”压力后，创新药的使用回归临床价
- 值。真正具有更好疗效，能够促进患者早日出院、更少副作用减少其
- 风险 提示 ：政策变动风险，改革落地不及预期风险，各地响应力度不足风险
- 15%-12%-9%-6%-3%0%3%6%
- 2021-01 2021-05 2021-09
- 医药生物 沪深 300
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- 内容目录
- 1. DRG 支付改革后药品将成为医院运营成本项
- 2. 真正具有临床价值的高性价比药品将长期获益
- 3. 医保局发布政策保障谈判药品落地
- 4. 多地积极响应并推出保障谈判 药品使用的政策
- 5. 投资分析： 真正具有临床价值的创新药将受益
- 6. 风险因素
- 图 1： DRG 分组理念
- 图 2： DRG 对药品的影响
- 图 3：合理用药体系框架
- 图 4：DRG 支付改革下创新药有望凭借其临床价值保持增长
- 图 5：医保局发布的谈判药物落地政策
- 图 6：医疗机构住院收入组成与支付盈亏关系
- 表 1：各地区保障创新药使用的具体政策
- 表 2：福建省试点医院化疗组收费标准（节选）
- 表 3：佛山市 2021 年单 独计算点数的特殊药品（节选）
- 表 4：无锡市 2021 年单独计算点数的特殊药品（节选）
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- 1. DRG 支付改革后药品将成为医院运营成本项
- 疾病诊断相关组（ Diagnosis Related Groups ， DRG ） 实质上是一种 病例组合分类方案 ，
- 即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等
- 因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRG 分组采用病例组合（ -mix ）思
- 想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分
- 开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、
- 出生体重等因素区分开，最终形成 DRG 组。
- 在 DRG 付费方式下，每个病例根据治疗手段和病人特征会对应进入不同的诊断相关组。
- 在此基础上， 医保部门
- 图 1：DRG 分组理念
- 资料来源：国家医保局， 天风证券研究所
- 在 DGR 支付改革后，对医院精细化能力要求较以往有所提高，因此医院 较强的动力加强
- 精细化管理，提高运营管理效率，包括开展更多医院具有优势的项目，以及提高成本管理
- 能力。由于药品零加成和 DRG 按病种的支付标准，药品将成为医院的成本项，因此不合理
- 用药将被进一步规范，只有具有真正临床价值的药品有望得到继续使用甚至扩大放量。
- 图 2：DRG 对药品的影响
- 资料来源： 天风证券研究所
- 2. 真正具有临床价值的高性价比药品将 长期 获益
- 为适应 DRG 支付方式改革，医院为保证平衡或略有结余，将通过缩短住院天数，实施标准
- 化临床路径管理、合理用药监控等措施提高医疗质量和经营效率。其中包括对合理用药体
- 系建设的完善，以达到提高医疗质量，控制不合理药品费用，保障患者健康权益的目标。
- 合理用药整体实施方案主要集中在药学版临床路径和药品目录优化两个方面，由院内和科
- 内联动管理，并通过使用管理工具 PDCA 循环根据执行效果的评估不断对合理用药的两个
- 主要方面进行修改与补充，以达到最终合理用药体系框架的完善。
- 图 3：合理用药体系框架
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- 幅降价后，其价格相对传统疗法仍然偏高，在 DRG 按病种定额付费的条件下，创新药的使
- 用仍然存在价格偏高的挑战。
- 2021 年 9月 10 日，国家医疗保障局发布《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药
- 品落地工作的通知》。通知表明要科学设定医保总额，对实行单独支付的谈判药品，不纳
- 入定点医疗机构总额范围。 对实行 DRG 等支付方式改革的病种，要及时根据谈判药品实
- 该政策的推出将利于创新药在临床上的推广和合理使
- 用。
- 此外，由于科学测算基金支付额度、综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变
- 化以及实际用药量等因素，国家医保局对医保总额做出了合理调整以满足患者基本用药需
- 求。其具体做法主要集中在两个方面，包括卫生健康部门和
- 图 5：医保局发布的谈判药物落地政策
- 资料来源：国家医疗保障局，天风证券研究所
- 4. 多地积极响应并推出保障谈判药品使用的政策
- 多地已开始实践并推出相关政策保障谈判药品的使用。 在 2021 年初福建省根据其试点医
- 院按疾病诊断相关分组 (DRG) 收付费改革政策实施情况，为解决 RG 组收费标准不合理偏
- 差等问题，决定再次调整疾病诊断相关分组 DRG) 收付费标准。包括化疗组和放化疗组及
- 新纳入的谈判药品费用则采取单列计算，不再受
- 病组总支付费用的限制。
- 表 1：各地区保障创新药使用的具体政策
- 地区 政策内容
- 福建省 调整疾病诊断相关分组 (DRG) 收付费标准：调整部分 RG 组收费标准、新增 DRG 组
- 收费标准、调整部分 DRG 组支付政策
- 广东省佛山市 对符合医 保限定支付范围的药品、耗材予以单独计算点数
- 江苏省无锡市 对新纳入的谈判药品费用单列计算
- 资料来源：佛山市医保局，福建省医保局，无锡市医保局，天风证券研究所
- 福建省 在 2021 年初调整了部分 DRG 组支付政策。对国家医保局调整了医保属性的药品，
- 恶性肿瘤化疗组、恶性血液病免疫治疗组、恶性肿瘤综合治疗组、使用相关品种的标准费
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