兼谈商保及中国医疗体制改革：公平和效率

2024-11-29 12:06:58上传人：三分**分醉
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世界级难题的中国之路，是平衡公平和效率的关系中国过去12年新医改实现了医疗公平可及：从美、英、中、日、印五国的医疗体系改革来看，我们认为没有完美的医疗体系，重在权衡质量、成本、可及的三方关系。2009年新医改至今，中国以1/4于美国的成本，实现了极高的医疗可及，以及一定水平的医疗质量。三医联动提高效率，推动

对自费部分赔付 70-90% ，
包括 ①住院自费部分； ②特药； ③增值服务如质子、重离子、上门护理等。
非带病体针对治疗特定疾病所需的高额、特殊药品费用予以保障，以及与使用特药相关的医疗费用。
失能护理、认知障碍护理、长期护理、特定疾病护理、疾病康复护理、临终关怀等。
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上海商保创新，推动解决产品设计、核保、核赔问题
上海成果：上海支付基础好，惠民保培育了商保购买意识，鼓励有能力支付的人群多层次支付，将购
买与支付对应，通过商保鼓励创新。 24 年“沪惠保”参保人数超 450 万人，不限年龄、职业、健康状况、
无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保，取得了突出成效。
政策先行： 2023 年 7月上海医保局印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措
施》，简称“ 28 条新政”。政策对商保发展、药械创新等核心话题提出 28 条落地措施，上海市医保局
等 7部委联合落实，旨在解决产品设计、核保、核赔三大问题。
12 数据来源：上海市医保局，海通国际
商保发展问题上海实质性措施
重营销，赔付率低推进商保“快赔”、“直赔”和“主动赔”，
高端医疗险直接结算
缺少差异化的优质商保产品商保优先覆盖创新药械，开放医疗、医保数据
开发适销产品
非带病体脱落购买商保税优，补贴商保，个账购买沪惠保
商保公司话语权弱，难以介入诊疗，控制成本支持商保公司配合监管部门管理医疗行为
28条内容（一）加强商保产品供给1. 开发更多覆盖创新药械的商保产品 2. 探索引入专业第三方机构加快商保产品开发（二）数据赋能支撑商保产品开发3. 依托市大数据中心平台，探索医保大数据应用 4. 商保公司可利用医疗医保大数据开发适销产品（三）优化商保理赔5. 推进商保“快赔”、“直赔”和“主动赔” 6. 高端医疗险直接结算（四）支持购买商保7. 企业购买商保按 5%保险费抵税 8. 鼓励开发可抵个税的商保产品 9. 支持个账资金购买商保 10. 推动通过“随申办”平台个账支付商保 11. 探索临床药品责任险延长至上市后，及商保补贴（五）医保与商保监管合作12. 支持商保公司配合监管部门管理医疗行为 13. 发展健康保险产品的再保险，扩大商保市场（六）做优做强“沪惠保”14. 坚持沪惠保公益性，鼓励家庭购买，团险购买 15. 上海市“新优药械”产品优先纳入沪惠保 16. 互联网 +提升投保、理赔、服务效率（七）完善创新药械价格形成机制17. 争取国家医保目录扶持创新药，鼓励创新 18. 除国谈和集采药械，其他自主定价 19. 鼓励医疗机构对新项目自主定价，加快应用 20. 首次临床应用的新项目准予收费后简化备案（八）加快创新药械临床应用21. 开通创新药挂网“绿色通道”，应配尽配 22. 不得以药耗占比等原因限制创新药械入院 23. 纳入医保目录的创新药前 3年不纳入医保总额预算 24. 加快取得医保编码的耗材挂网，企业直接采购（九）加大创新药械医保支付支持25. 支持创新药参与国家谈判，纳入医保目录 26. 在DRG/DIP 方面对创新药械倾斜，提高支付标准 27. 推动药店门诊统筹，电子处方流转平台应用 28. 扩大医疗服务和耗材医保支付范围，创新药械优先
表：上海“ 28 条新政”旨在解决商保发展的核保、核赔、产品设计问题
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医疗体系的公平和创新，需要打通最后一公里
中国医疗卫生体系的现状：从全球医疗体系看， WHO 评价中国医疗卫生系统成就瞩目。基本医保参保 13.3 亿人，覆盖 95% 的人口，拥有 3.8 万家医
院。同时，公共卫生体系建设成效显著，拥有完善的突发公共卫生事件应对机制，在一些医学领域达世界先进水平，医疗设施日益完善。
中国医疗卫生体系的问题：但也存在亟待改善的问题。 ① 医疗资源分布不均，城乡和西部地区在医疗资源配置和服务质量上存在差距； ② 人口老
龄化不断加深，在长期护理和慢性病管理方面的服务能力有待完善； ③ 基本医保的可持续运行和公立医院收支问题。
创新和医疗卫生体系的关系： ① 创新产品入院。当前创新产品入院的主要难点是医保目录更新有一定滞后，医院药事委员会的采购决策严格复
杂，医生培训和学习需要时间； ② 创新产品定价机制。当前创新产品定价整体受到医保控费的影响，对高临床价值产品定价机制尚不成熟。
13 数据来源：卫健委， WHO ，海通国际
图： 2023 年中国医院数量共 3.8 万家，其中，公立医院 1.2 万家，民营医院 2.6 万家，民营医院数量占比 69%
20,000
40,000
公立医院民营医院
3% 5% 5% 7%
1%
10%
6% 7% 6% 4% 3% 3% 1% 4%
0%
5%
10%
15%