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2025-2030年中国数字油脂流量检测器市场专题研究及市
2025-08-12
打造“医、药、险”行业生态：关于推进商业健康险药品目录建设的点评
- 2025-02-27 21:10:52上传人：bu**兔子
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事项：2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。国信非银观点：我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。DRG/DIP改革通过压缩基本医保的支付弹
- 打造“医、药、险”行业生态
- 行业研究·行业快评 非银金融·保险Ⅱ 投资评级：优于大市（维持）
- 证券分析师： 孔祥 021-60375452 kongxiang@guosen.com.cn 执证编码：S0980523060004
- 联系人： 王京灵 0755-22941150 wangjingling@guosen.com.cn
- 事项：
- 2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工
- 作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。
- 国信非银观点：我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，
- 商保有望迎来中长期稳健发展机遇。DRG/DIP改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服
- 务型产品”转型。商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向
- “主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深
- 化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。
- 评论：
- 人口老龄化加剧，医疗养老成本上升
- 随着医疗技术进步和人口老龄化加剧，公众对多层次医疗保障的需求显著提升。未来十年左右，我国60、
- 70年代的婴儿潮人口加速步入老龄化，退出劳动力市场；2021年，我国65岁以上人口比重达到了14.2%，
- 我国进入深度老龄化社会，预计未来我国老龄化程度仍会加深。养老成本方面，随着养老服务的升级，养
- 老产业日渐完善，高端养老院、养老社区、养康项目等在更好地满足养老需求的同时也提高了养老成本。
- 因此，结构化平衡医疗及养老支出成为健康险市场核心发展机遇。
- 图1：我国65岁及以上人口占比（单位：%） 图2：养老成本呈上升趋势
- 资料来源：Wind，国信证券经济研究所整理 资料来源：中国保险资管行业协会，国信证券经济研究所整理
- 目前，我国医保目录覆盖范围有限，难以满足高价创新药（如细胞治疗、基因疗法）和个性化医疗服务的
- 支付需求。2024年全球创新药市场规模超1.5万亿美元，但我国医保目录调整周期长（平均1.5年），难
- 以匹配新药上市速度。商保目录可动态纳入高价值药品（如2024年商保对ADC药物的覆盖案例），加速市
- 场渗透。同时，2024年我国医保目录仅覆盖约2800种药品，而全球创新药械（如CAR-T疗法、PD-1抑制
- 请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容
- 证券研究报告
- 剂等）价格高昂，难以通过医保支付。因此，商业健康险仍具备较大的发展空间。根据《中国创新药械多
- 元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）公布的数据，2024年商保对创新药械的赔付额达124亿元，
- 年复合增长率达103%，反映出医保外医疗需求的巨大缺口。商保目录通过覆盖医保外药品及服务，填补支
- 付缺口，成为“基本医保+商保”协同框架的重要组成部分。国家医保局2025年明确将丙类药品纳入商保
- 责任范围，推动商保从“补充保障”向“协同共建”转型。
- 图3：各险种保费收入规模及健康险保费收入占比（单位：万元，%）
- 资料来源：Wind，国信证券经济研究所整理
- 医保支付改革，商业健康险价值凸显
- 为应对我国面临的医保发展现状，2021年，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，
- 以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP
- 付费方式改革，推动医保高质量发展。DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值法）是医保支付方式从
- “按项目付费”向“按价值付费”转变的核心工具，旨在通过标准化、精细化管理医疗费用。截至2023
- 年底，全国超九成统筹地区已实施改革，2025年将全面覆盖住院服务医疗机构。DRG/DIP通过“打包付费”
- 激励医院控成本、提效率，减少无效医疗支出，2024年部分试点地区住院次均费用下降超千元。国家医保
- 局数据显示，2023年DRG/DIP实际付费地区患者个人负担水平普遍下降10%-15%，进一步压缩百万医疗险
- 的理赔空间。2023年居民医保住院次均费用同比下降5%。
- 图4：2023年医院患者门诊和住院费用统计
- 资料来源：国家卫健委，国信证券经济研究所整理
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- 证券研究报告
- 目前，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司
- 潜在超额赔付风险加剧。支付改革后，医保支付方式基于疾病分组和分值进行标准化结算，但商业保险公
- 司对医疗机构的分组规则、治疗成本及患者临床路径数据获取有限。DRG/DIP分组涉及临床特征、资源消
- 耗等复杂维度，但商业险企难以直接接入医保分组数据库，导致无法精准评估医疗行为成本和风险，从而
- 导致产品定价精准性下降、理赔数据获取难度加大。同时，DRG/DIP改革促使部分治疗转向门诊和院外购
- 药，但商保对此类场景的用药数据（如处方流向、疗效跟踪）获取能力较弱，导致外购药责任设计存在缺
- 口。因此，统一商保行业数据并建立商保目录，可整合“处方—理赔—药企返佣”全链条数据，帮助险企
- 介入诊疗过程，降低过度医疗风险。例如，平安健康险通过目录内嵌控费模型，赔付率下降约5%。
- 图5：健康险仍面临产品定价、核保、理赔等多重挑战
- 资料来源：保险行业协会，国信证券经济研究所整理
- 建立商保目录，推动商业健康险多元发展
- 我国商业健康险主要分为医疗保险、重疾险、伤残收入损失保险及长期护理险四类。根据保障期限、保障
- 范围、赔付及给付方式、产品保障责任等方面的区别，分别满足不同健康及疾病类保险需求。
- 图6：我国健康险分类
- 资料来源：保险行业协会，国信证券经济研究所整理
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- 证券研究报告
- 作为具备医疗报销补充的百万医疗险，自2016年兴起以来，其以价格低、保额高、保障范围宽、受众人
- 群广等优势，与重疾险共同引领健康险市场的快速发展。百万医疗险的保费通常在数百元至千元级别，显
- 著低于重疾险等产品，从而使其产品具备“高杠杆”的保障优势。从保障额度来看，百万医疗险保额在100
- 万至600万元区间，可覆盖重大疾病、罕见病等高额医疗支出，覆盖住院、手术、特需医疗等场景，有效
- 缓解患者及其家庭的经济压力。目前，市面上主流百万医疗险的免赔额为1万元免赔额，旨在过滤小额理
- 赔以降低赔付率。但DRG/DIP改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于免赔额，为百
- 万医疗险发展带来一定挑战。
- 表1：三款百万医疗险产品责任对比
- 中国人寿百万医疗险（标准版） 中国平安百万医疗险 众民保·百万医疗险（甄选版）
- 保障期限 1年 1年 1年
- 投保年龄 30天-65周岁 30天-65周岁 30天-105周岁
- 免赔额 1万元 1万元，100种重疾0元
- 医疗保险费用免赔额1万元；质子重
- 离子医疗保险金、特定药品医疗保险
- 金、救护车费用、重疾异地转诊免赔
- 额0元
- 赔付比例
- 1.一般医疗保险金、重大基本医疗保险金、恶性肿瘤
- 特定药品费用保险金给付比例100%（没有医保则为
- 60%）；
- 2.质子重离子医疗费用保险金给付比例100%，床位
- 费限1500元/天
- 一般疾病1万元以下不赔付，1万元
- 以上100%；100种重疾100%
- 100%
- 等待期 30天 30天 30天
- 保费 167.20元 176元 368元
- 保障范围
- 1.一般医疗（含意外医疗）保险金
- 2.120种重大疾病医疗保险金
- 3.质子重离子医疗费用保险金
- 4.恶性肿瘤特定药品费用保险金
- 5.120种重大疾病异地转诊交通费用
- 1.一般医疗+意外医疗保险金
- 2.特定疾病保险金
- 3.质子重离子医疗保险金
- 4.境内上市特定药品费用
- 5.100种特定疾病津贴
- 1.一般医疗（含意外医疗）保险金
- 2.质子重离子医疗保险金
- 3.特定药品医疗保险金
- 4.救护车费用保险金
- 5.重疾异地转诊公共交通及住宿费用
- 保险金
- 资料来源：蚂蚁保，国信证券经济研究所整理
- 同时，当前百万医疗险市场依赖“低价获客”的销售策略，导致赔付率攀升，2021年健康险赔付率超47%。
- 目前，我国慢性病人群、老龄人群等群体人均保障严重不足，统一商保目录可推动险企转向“价值竞争”，
- 推动险企开发覆盖创新疗法和慢病管理的长期险种，突破短期险主导的市场格局。我们预计中高端医疗险
- 有望凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。此外，
- 普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。
- 图7：行业健康险支出占保费收入比例（单位：%）
- 资料来源：Wind，国信证券经济研究所整理
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- 证券研究报告
- 投资建议：
- 我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中
- 长期稳健发展机遇。DRG/DIP改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。
- 商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”
- 转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整
- 合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。
- 风险提示：
- 长端利率下行；资产收益承压；保费收入增速不及预期；政策风险；资本市场大幅波动的风险。
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