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2026-2031年全球及中国数字家庭保险箱行业市场现状调
2026-03-25
寻找中国保险的Alpha系列之一：医保改革下的健康险：模式、空间与格局
- 2025-04-09 18:40:26上传人：须臾**可离
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核心观点老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家卫健委预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好，但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG和DIP均通过预先设定支付标准，将患者按一
- 《2024年四季度保险业资金运用情况点评-风险偏好回升的拐
- 点》——2025-02-24
- 老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家卫健委
- 预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中
- 的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好，
- 但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG和DIP均通过预先
- 设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在
- 固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径
- 实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。
- 医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP改革后，次均
- 住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通
- 百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023年居民医保住院次均费用同比
- 下降5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊
- 保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共
- 享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜
- 在超额赔付风险加剧。
- 普惠型保险角色加强，中高端医疗险供给放量。当前，我国慢性病及非标体人
- 群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。我们认
- 为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强
- 化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，
- 通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗
- 险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗
- 需求的核心载体。
- 医保改革压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。
- 展望未来，商业健康险核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能”
- 的两端突围。（1）产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打
- 造服务生态，通过前端干预减低赔付风险。（2）数据互通：商保目录建设通
- 过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动
- 健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与
- 医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医
- +药+险”生态融合。
- 投资建议：2025年，行业加快推进医保支付下的商业健康险建设，预计相应
- 举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献。此外，从公司角度来看，预
- 计未来健康险规模的扩张有利于优化寿险业务负债结构，降低对利差型产
- 品依赖，动态调降利差损风险，稳定保险公司价值水平。在中性假设下，
- 我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望从9700亿元提升至1.4
- 万亿元。建议关注行业龙头的健康险公司中国财险、中国平安、中国太保。
- 风险提示：保费增长不及预期；赔付水平波动；数据共享推进不及预期等。
- 重点公司盈利预测及投资评级
- 公司 公司 投资 昨收盘 总市值 EPS PEV/PB
- 代码 名称 评级 （元） （亿元） 2025E 2026E 2025E 2026E
- 2328.HK中国财险 优于大市 14.64 3305 1.55 1.67 1.15 1.10
- 601318.SH中国平安 优于大市 51.48 10554 7.72 8.57 0.64 0.58
- 601601.SH中国太保 优于大市 32.53 3120 4.77 4.90 0.47 0.41
- 资料来源：Wind、国信证券经济研究所预测
- 请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容
- 证券研究报告
- 内容目录
- 医保DRG/DIP改革背景
- 医保改革背景及必要性
- DRG/DIP改革：控费与效率提升
- 医保改革对商业健康险的挑战
- 传统商业医疗险吸引力下降
- 数据互通与风险定价“难题”
- 医保改革下的健康险发展机遇
- 普惠型保险医疗补充角色强化
- 中高端医疗险需求激增
- “药+险”融合，创新支付模式
- 商业健康险的应对策略与未来展望
- 产品与服务升级
- 数据与技术赋能
- 投资建议
- 风险提示
- 请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容
- 证券研究报告
- 图1：2018-2023年我国职工基本医疗保险收支数据（单位：亿元、%）
- 图2：2018-2023年我国职工基本医疗保险在职/退休参保人数数据（单位：万人）
- 图3：我国健康险分类
- 图4：各险种保费收入规模及健康险保费收入占比（单位：万元，%）
- 图5：2023年医院患者门诊和住院费用统计
- 图6：健康险仍面临产品定价、核保、理赔等多重挑战
- 图7：医疗险保障“四阶段”
- 图8：部分惠民保年化赔付率（单位：%）
- 图9：惠民保对创新药械理赔规模估算（单位：亿元）
- 图10：城市惠民保运营模式
- 图11：2021年惠民保产品保费价格分布情况（单位：元）
- 图12：众安中高端医疗险支持医疗费用直付/垫付
- 图13：众安中高端医疗险支持医疗费用直付/垫付
- 图14：众安中高端医疗险覆盖多重用药选择
- 图15：2024年我国商保对创新药械赔付占比
- 图16：商业健康险对创新药的支付规模估算
- 图17：各国医保体系及创新药械支付体系对比
- 图18：2024年我国创新药械支付规模及各方占比
- 图19：行业健康险支出占保费收入比例（单位：%）
- 图20：2022与2023年我国全国医疗服务就诊及入院人次
- 图21：“医-养-保-康”全生命周期链条
- 图22：招商信诺“诺安心”重疾管理方案
- 图23：平安健康“乐健康”专题
- 图24：前端预防健康干预方式
- 图25：平安医养服务网络
- 图26：健康险保费收入规模及占比（单位：亿元，%）
- 图27：健康险保费收入同比增速
- 图28：当前医保、商保数据互通模式
- 表1：三款百万医疗险产品责任对比
- 表2：众安中高端医疗险产品责任概览
- 表3：部分省市医保对商保提供网络与数据支持的试点案例
- 表4：全能保住院医疗险产品责任
- 表5：头部保险公司养康项目汇总
- 表6：2020年以来关于推进医保、商保数据互通的核心政策梳理
- 表7：2025-2028年行业健康险总保费收入测算（单位：亿元）
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